Pflegekasse: Nicht jeden Bescheid hinnehmen

Luisa ist noch jung. Doch ihr Alltag ist von gesundheitlichen Einschränkungen geprägt: Die 23-Jährige leidet an einer mittelgradigen Depression mit Angststörungen, Panikattacken und zeitweise Herzrasen. Oft ist sie antriebslos und niedergeschlagen. Auch Schlafstörungen machen ihr zu schaffen. An manchen Tagen fällt es ihr schwer, überhaupt das Bett zu verlassen.

Ihr Gemütszustand verschlimmert sich, als sich an ihrem rechten Handgelenk eine knubbelartige Schwellung bildet. Die Geschwulst schränkt die Funktion ihrer rechten Hand zunehmend ein – sie kann es nur noch unter Schmerzen beugen und strecken. Ihr Arzt diagnostiziert ein Handgelenksganglion. In der Folge entwickelte sich bei Luisa ein chronisches regionales Schmerzsyndrom. Die zusätzlichen Beschwerden verstärkten auch ihre psychischen Probleme.

Aufgrund ihrer gesundheitlichen Situation beantragte Luisa bei ihrer Pflegekasse einen Pflegegrad. Der Medizinischen Dienst (MDkurz fürMedizinischer Dienst) besucht sie für die Begutachtung bei sich zu Hause, doch das Ergebnis fällt anders aus, als erhofft: Die Pflegekasse lehnt den Antrag ab. Die Voraussetzungen für Pflegegrad 1 seien noch nicht erfüllt. Für Luisa ist das nur schwer nachvollziehbar, denn ihre Erkrankungen wirkten sich inzwischen auf viele Bereiche des täglichen Lebens aus.

Luisa wendet sich daraufhin an den Sozialverband VdK. Ihr zuständiger VdK-Sozialrechtsreferent von der VdK-Beratungsstelle in Offenburg prüft den Bescheid und die gesundheitliche Situation von Luisa. Er führt detailliert die bestehenden Einschränkungen im Alltag aus. Insbesondere die Greiffunktion der rechten Hand sei durch die Schwellung, die Schmerzen und die Kraftlosigkeit bereits stark eingeschränkt. Da Luisa ihre linke Hand vermehrt belastet, haben sich dort inzwischen auch eine Sehnenscheidenentzündung entwickelt. Beide Hände seien somit mittlerweile in ihrer Gebrauchsfähigkeit eingeschränkt. 

Für die verschiedenen Module der Pflegebegutachtung nennt der VdK-Sozialrechtsreferent die konkreten Einschränkungen. Wie etwa die Schwierigkeiten bei der Selbstversorgung. Denn das Waschen der Haare gelingt Luisa beispielsweise nur noch überwiegend selbstständig. Auch beim An- und Auskleiden machen sich die Einschränkungen der Hände bemerkbar. Kochen ist ebenfalls schwieriger geworden.

Für einen Pflegegrad ist maßgeblich, wie stark die Selbstständigkeit und die Fähigkeiten im Alltag beeinträchtigt sind. Für Luisa kommt der VdK-Sozialrechtsreferent zum Schluss, dass sie die Voraussetzungen für den Pflegegrad 1 mehr als deutlich erfüllt. Im Widerspruch regt er eine neue Beurteilung an

Drei Monate später dann die Erleichterung: Die Pflegekasse hält den Widerspruch für begründet und reagiert mit einem Abhilfebescheid. Luisa erhält Pflegegrad 1! Damit hat sie nun Anspruch auf Leistungen, die sie zuvor nicht erhalten konnte. Wie etwa den Entlastungsbetrag von 131 Euro im Monat sowie die Versorgung mit Pflegehilfsmitteln in Höhe von 42 Euro monatlich.

Luisas Fall zeigt deutlich: Ein Widerspruch kann sich lohnen! Hier unterstützt der Sozialverband VdK seine Mitglieder in insgesamt 34 VdK-Beratungsstellen in Baden-Württemberg.